為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《河南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施意見》(豫政辦〔2022〕15號)等文件精神，市醫療保障局起草了《平頂山市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則（征求意見稿）》，現公開征求社會各界意見。如有意見建議，請于2022年5月12日前以電話或電子郵件方式反饋。

聯系單位：平頂山市醫療保障局待遇保障科

聯系電話：0375-3695509   

電子郵箱：pdsylbzj@126.com

附件：平頂山市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則（征求意見稿）

平頂山市醫療保障局

2022年5月5日

平頂山市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則（征求意見稿）

第一章　總　則

第一條  為拓展基本醫療保險保障功能，健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，減輕參保人員門診醫療費用負擔，提高參保人員醫療保障水平，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《河南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施意見》(豫政辦〔2022〕15號)等文件精神，結合我市實際，制定本實施細則。

第二條  堅持保障基本，實行統籌共濟，切實維護參保人員權益。堅持平穩過渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。堅持因地制宜，從實際出發積極探索增強職工醫保門診保障的有效途徑。

第三條  將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平、持續。

第四條  本實施細則適用于我市城鎮范圍內參加職工基本醫療保險的各類用人單位職工（包含退休職工，以下統稱職工）。

第五條  醫療保障行政部門負責我市職工醫保門診共濟保障工作的統籌協調。醫療保險經辦機構(以下簡稱醫保經辦機構)具體負責普通門診統籌資金的籌集、管理和待遇審核、基金支付等工作。

第二章　門診共濟保障制度

第六條  建立門診共濟保障制度，對于統籌基金政策范圍內的門診醫療費用，在做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y稱門診慢特?。┽t療保障工作的基礎上，將多發病、常見病的普通門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍。

第七條  職工醫保普通門診統籌（以下統稱門診統籌）執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄和支付標準及價格政策等規定。

第八條  門診統籌待遇標準。參保職工在普通門診就醫發生的醫療費用，統籌基金支付設立起付標準和最高支付限額以及日報銷封頂額。

（一）起付標準

起付標準。起付標準按次設定，24小時內在同一醫院多次就診的只記一次起付線。定點醫療機構就醫結算起付標準分別為：

1、鄉（鎮）衛生院、社區衛生服務中心不設起付線；

2、二級及以下定點醫療機構起付線為40元/次。

3、三級定點醫療機構起付線為50元/次。

4、起付線以下費用由個人自付。

（二）支付限額。一個參保年度內（當年7月1日至次年的6月30日為職工基本醫療保險計算年度，以下簡稱參保年度），在職職工醫?；鹬Ц堕T診統籌年度最高報銷限額1300元/人，退休人員醫?；鹬Ц堕T診統籌最高報銷限額1800元/人；普通門診統籌支付限額不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額。門診統籌費用不納入城鎮職工大病救助保險和公務員醫療補助支付范圍。

設置門診統籌日報銷封頂額,一級定點醫療機構日報銷封頂額為300元 ;二級定點醫療機構日報銷封頂額為 500元 ；三級定點醫療機構日報銷封頂額為700元。

（三）統籌基金支付比例。一個參保年度內，參保人員發生的起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內普通門診醫療費用，由職工醫保統籌基金按比例支付，具體支付比例分別為：

1、二級及以下定點醫療機構支付比例為：在職職工55%，退休人員65%；

2、三級定點醫療機構支付比例為：在職職工50%，退休人員60%。

3、參保人員辦理家庭醫生簽約后,在簽約的基層醫療機構發生的普通門診醫療費用,支付比例在以上基礎上提高5個百分點。

第九條  門診統籌年度最高支付限額在當年度使用，不能結轉下一年度，不能轉讓他人使用。

第十條  一個參保年度內，參保職工辦理基本醫保在職轉退休手續的，12月31日前辦理退休手續的，門診統籌年度最高報銷限額按照在職職工待遇享受。1月1日后辦理退休手續的，門診統籌年度最高報銷按照退休人員待遇享受。

參保職工自繳納基本醫療保險費次月起享受門診統籌待遇。

第十一條  參保人員補繳欠費的，不補計門診統籌待遇。

原不享受個人賬戶待遇的在職、退休（職）等人員，不享受本次門診統籌政策，按原政策執行。

第十二條  根據我市醫?；鸪惺苣芰?，確定門診慢特病病種，逐步擴大門診慢特病病種范圍，并使用全省統一的病種名稱。由懷孕及生育引發的并發癥以及門診慢特病等費用支付按我市相關政策執行，不享受本次門診統籌政策。

第十三條  健全與門診共濟保障相適應的付費方式。積極探索從糖尿病、高血壓等治療方案明確、評估指標清晰的慢性病入手，對基層醫療服務實行按人頭付費。對日間手術、中醫優勢病種等符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

第三章　個人賬戶

第十四條  改進個人賬戶計入辦法，個人賬戶計入標準。

在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶，職工每月按本人繳費工資的2%計入個人賬戶。在職職工單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，靈活就業人員參保繳費基數的7.4%計入統籌基金。

退休人員個人賬戶由統籌基金按月定額劃入，劃入額

度標準按我市上一年度基本養老金月平均水平的2%確定（具體按照相關統計數據執行）。

在職轉退休，從次月起為其變更個人賬戶計入辦法。根

據國家、省有關規定逐步調整退休人員個人賬戶劃入標準。

原不享受個人賬戶待遇的在職、退休（職）等人員，不享受本次職工醫保個人賬戶改革政策，按原政策執行。

第十五條  規范職工醫保個人賬戶使用范圍。

（一）個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用。

（二）可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子

女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

（三）個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民

基本醫療保險或本人參加城鎮職工大病救助保險等的個人繳費。

第十六條  個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身

或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

第十七條  個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。職工

在辦理醫保關系轉移時，個人賬戶結余資金可隨同轉移。出國定居、死亡、主動放棄參加職工基本醫療保險，參保人員或者繼承人可以申請辦理參保人員個人賬戶一次性支付。

第四章　醫療服務與就醫管理

第十八條  普通門診統籌實行定點醫療機構服務協議管理，由各級醫療保障部門分別確定門診統籌定點服務機構并另行對外公布。

第十九條  逐步探索將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，參保人員在定點醫療機構門診所需用藥無法滿足時，可選擇資質合規、管理規范、信譽良好、布局合理，并且能滿足對所售藥品實現電子追溯以及人臉識別等條件的定點零售藥店，納入“雙通道”（定點醫療機構和定點零售藥店兩個渠道）管理，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入門診保障范圍，不斷健全門診共濟保障機制。

第二十條  按照全省統一安排部署，逐步完善普通門診、門診統籌、門診慢特病異地就醫直接結算管理服務工作機制，切實保障參保人員異地就醫權益。

第二十一條  參保人員因下列情形發生的門診醫療費用，基金不予支付：

（一）不符合基本醫療保險規定支付范圍的醫療費用；

（二）參保人員在住院期間發生的門診醫療費用；

（三）參保人員所在用人單位或個人待遇暫停期間發生的醫療費用；

（四）參保人員在非門診統籌定點醫療機構發生的門診醫療費用；

（五）長期異地居住人員在備案居住地非門診統籌定點醫療機構發生的門診醫療費用；

（六）未遵守就醫實名制要求發生的醫療費用；

（七）未遵守因病施治原則，不符合診療要求的醫療費用；

（八）虛開、多開、弄虛作假的醫療費用；

（九）偽造、變造門診處方或門診檢查、檢驗報告單涉及的醫療費用；

（十）利用享受醫療保障待遇的機會非法獲取利益或協助他人非法獲益的；

（十一）其他違反醫療保障規定的費用。

第二十二條  參保人員憑本人社會保障卡或醫保電子憑證在門診統籌定點醫療機構就診，實行“一站式”結算，參保人員只需支付個人負擔的費用，醫?；鹬Ц兜馁M用由醫保經辦機構與門診統籌定點醫療機構定期結算。

第二十三條  定點醫療機構應加強內部人員培訓,完善內部管理制度,必須妥善保管藥品的入出賬目及參保人員報銷單據及相關材料。

第二十四條  門診統籌定點醫療機構應當嚴格遵守基本醫療保險和醫療衛生的各項法律、法規和政策規定，在參保人員就診過程中要因病施治，嚴格掌握適應癥，做到合理診療，并向醫保經辦機構上傳門診醫療費用明細，為參保人員提供“一站式”直接結算服務。門診統籌定點醫療機構,要做好就診的參保人員身份核實、確認工作。

第二十五條  異地安置參保人員在統籌區外門、急診就醫，原則上實行“一站式”直接結算，支付范圍按照就醫地醫保目錄，支付比例按我市政策執行。

異地就醫結算人員包括異地安置退休人員、異地長期工作人員。按規定辦理異地就醫備案手續后，應在居住地優先選擇開通異地就醫門診直接結算的定點醫療機構就醫。未按要求辦理備案手續的不納入保障范圍。

第五章  保障與監督

第二十六條  門診統籌定點醫療機構要堅持因病施治的原則,以病人為中心,合理檢查、合理治療、合理用藥,確保門診醫療服務質量,不得推諉、拒絕參保人員的門診醫療合理需求。

第二十七條  強化考核。醫療保障行政部門要建立完善的門診統籌考核制度,加強日常督查和定期考核。打擊欺詐騙保，加大門診醫療行為的監管。建立日常督查與定期考核相結合的管理工作機制,將考核結果與協議續簽、終止等措施掛鉤,促進醫?；鸢踩椒€運行。

第二十八條  基金監管。 醫療保障行政部門要定期核

查定點醫療機構門診診療及用藥診療規范執行情況。嚴厲打擊誘導診療、不合理檢查用藥、個人賬戶套現等違法違規行為，逐步完善醫保管理信息系統,實現網上核查和實時監控,通過信息化手段加強統籌基金運行監管，確保醫?；鸢踩咝?、合理使用。

第二十九條  規范流程。市醫保經辦機構負責建立統一規范的普通門診統籌經辦業務流程和費用結算辦法，強化基礎管理和經辦機構內控制度，提高經辦服務水平。

第三十條  加強組織。醫保、財政、衛生健康、人力資源社會保障等部門要密切配合、形成合力，確保改革有序推進。醫保行政部門牽頭做好職工醫保門診統籌有關工作，并根據國家部署、醫?；鹬Ц赌芰?、醫學技術發展等情況，適時調整有關政策。財政、衛生健康、人力資源社會保障等部門要根據工作職責，做好醫?；鹗褂霉芾?、規范定點醫療機構診療行為，及時提供我市相關養老金數據等工作。

第六章　附　則

第三十一條  由醫療保障行政部門協同財政部門結合我市經濟社會發展水平、基金收支情況、可支撐能力和保障水平等綜合因素，適時適度調整門診統籌、門診慢特病和住院待遇標準。

第三十二條  本實施細則自2022年6月30日起執行，具體事宜由市醫療保障局負責解釋。